O seguro de saúde coletivo deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades. A determinação foi publicada no site do Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesta quinta-feira (23).
A decisão foi tomada na Segunda Seção do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), que estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, tem essa obrigação.
A relatoria dos recursos coube ao ministro Luis Felipe Salomão, segundo o qual o artigo 13, parágrafo único, incisos I e II, da Lei 9.656/1998 é taxativo ao proibir a suspensão de cobertura ou a rescisão unilateral imotivada – por iniciativa da operadora – do plano privado individual ou familiar.
De acordo com o dispositivo, apenas quando constatada fraude ou inadimplência é que o contrato poderá ser rescindido ou suspenso, mas, para isso, é necessário que o paciente não esteja internado ou submetido a tratamento garantidor de sua incolumidade física.
No caso dos planos coletivos, o relator apontou que a legislação prevê a hipótese de rescisão imotivada no caso de contratos com 30 ou mais beneficiários – desde que observados os requisitos da Resolução Normativa 195/2009 da ANS. Para os planos com menos de 30 usuários, a rescisão unilateral exige justificativa válida.
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Embora os planos coletivos tenham características específicas, e o artigo 13 da Lei 9.656/1998 seja voltado para os contratos individuais ou familiares, Salomão ressaltou que o dispositivo também atinge os contratos grupais, de forma a vedar a possibilidade de rescisão contratual durante internação do usuário ou tratamento de doença grave.
“Nessa perspectiva, no caso de usuário internado ou submetido a tratamento garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física, o óbice à suspensão de cobertura ou à rescisão unilateral do plano de saúde prevalecerá independentemente do regime de sua contratação – coletivo ou individual –, devendo a operadora aguardar a efetiva alta médica para se desincumbir da obrigação de custear os cuidados assistenciais pertinentes”, completou o ministro.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça
